ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci (zaznaczyć):

☐ imienia ______________________________________________________________________

☐ nazwiska ______________________________________________________________________

☐ nr telefonu ______________________________________________________________________

☐ adresu e-mail ___________________________________________________________________

☐ adresu korespondencyjnego ____________________________________________________

przez SIMON NOWAK Stomatologia, ul. Edwarda Dembowskiego 1, 64-920 Piła;

tel.: 690-390-373, e-mail: rejestracja@nowakstomatologia.pl

w celach kontaktowych (potwierdzanie wizyt leczniczych, kontakt z opiekunem, w celach medycznych osoby niepełnoletniej)/marketingowych i promocyjnych, w szczególności na kontaktowanie się i przesyłanie informacji o dostępnych usługach.

(niepotrzebne skreślić)

Przetwarzanie moich danych będzie się odbywać do czasu wycofania przez mnie zgody lub wcześniejszej utraty ich przydatności.

W przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z

SIMON NOWAK Stomatologia, e-mail: rejestracja@nowakstomatologia.pl, tel. 690-390-373.

______________________________________________________________________

data i miejscowość

Czytelny podpis Pacjenta i opiekuna prawnego / przedstawiciela ustawowego Pacjenta

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informuję, iż:

1. Administratorem Państwa danych osobowych jest SIMON NOWAK Stomatologia, ul. Edwarda Dembowskiego 4, 64-920 Piła Piła; tel: 690-390-373, e-mail: rejestracja@nowakstomatologia.pl

1. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celach marketingowych na podstawie art. 6 ust. 1 pkt. a Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych, tj. osoba, której dane dotyczą wyraziła zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w celach marketingowych;

1. Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celach komunikacji (połączenia telefoniczne/wiadomości SMS/wiadomości e-mail) z rejestracją SIMON NOWAK Stomatologia odnośnie wizyt leczniczych i tematów związanych ze zdrowiem osoby niepełnoletniej) – brak wyrażenia zgody spowoduje brak możliwości komunikacji z Państwem.

1. Odbiorcami Państwa danych osobowych mogą być podmioty współpracujące z nami w zakresie usług IT, księgowości, operator pocztowy. Odbiorcami mogą być także banki lub podmioty zajmujące się obsługą prawną. Państwa dane mogą być także zapisane na serwerach zewnętrznych znajdujących się fizycznie poza obszarem UE i EOG, w szczególności w Stanach Zjednoczonych.

1. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

1. Podanie przez Państwa danych osobowych jest dobrowolne, jednakże jest niezbędne do kontaktowania się w celach marketingowych i promocyjnych, w szczególności na kontaktowanie się i przesyłanie informacji o dostępnych usługach.

1. Państwa dane osobowe będą przechowywane do czasu wycofania zgody oraz do czasu ewentualnego przedawnienia roszczeń przysługujących administratorowi i w stosunku do niego.

1. Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania do celów podejmowania decyzji.

1. Mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uznają Państwo, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Państwa narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Organem nadzorczym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Informacje o sposobie składania skargi dostępne są na stronie internetowej organu nadzorczego.

Zapoznałem /am się z treścią informacji

Ul. Edwarda Dembowskiego 4, 64-920 Piła

tel. 690-390-373

www.nowakstomatologia.pl

rejestracja@nowakstomatologia.pl